浅析交通事故中超过国家基本医疗保险标准的医疗费用如何理赔问题

浅析交通事故中超过国家基本

医疗保险标准的医疗费用如何理赔问题

 

我国家基本医疗保险制度是国家一项重要的民生保障制度，其设立的初衷是为了避免或者减轻劳动者及城乡居民因疾病带来的经济风险。但该制度的有关规定在近几年发生的机动车道路交通事故责任案件来看，却在投保人和保险人之间引起较大的争议。所有的保险公司拒绝履行法定义务，按照所谓的基本医疗保险标准来核定事故发生的医疗费用，导致投保人的合法维权之路举步维艰，致使投保人部分医疗费用得不到有效地赔偿。为了明确各方责任，彰显法律公平正义，有必要对我国基本医疗保险制度与交通事故的医保治疗费进行科学、合理地评析和理解，以便维护保险各方合法权益。

    一、我国基本医疗保险与商业性保险并存的现状

国家基本医疗保险是我国深化医药卫生体制改革的重大举措之一。它旨在通过用人单位和个人缴费，建立社会医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构按相关规定给予的经济补偿，以避免或减轻劳动者或城乡居民因患病治疗等所带来的经济风险。由于他们在缴纳该保险统筹时，所支付的费用较低。因此，国家为了控制不必要的医疗费用支出，在基本医疗保险的诊疗范围内对药品、器械、服务等均作了一定的限制。但在实际生活中，商业性医疗保险是国家基本医疗保险的重要补充，两者共同构成了国家医疗保险体系，故所有保险公司在承保时收取的保费远远高于国家基本医疗保险统筹标准。因此，各商业性保险不具备国家基本医疗保险的这种社会福利性。保险公司在投保人发生交通事故后仍参照国家基本医疗保险的相关规定不予理赔，显然有违诚信，显失公平。因此，涉及交通事故的保险费用理赔问题，我们应本着以实事为依据，以法律为准绳的原则，结合案件具体情况作出分析和研判。

    二、有关交通事故医疗费用赔偿的法律条款规定

   （一）是否存在医保外用药费用

一是各保险公司依照《机动车商业保险条款》第十七条有关“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”之规定，认为投保人在交通事故中产生的医疗费用，可按国家基本医疗保险标准予以赔偿，如超过国家基本医疗保险标准的部分费用（即医保外用药的费用）不予理赔，是完全错误的。因为国家虽建立了基本医疗保险制度，并制定了《基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录》和《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》等相关规定，凡列入目录内的均自费。基本医疗保险要支付费用的药品，职工个人都要按照各统筹地区当地基本医疗保险的规定负担部分医药费用。因此上述诊疗、药品目录的适用范围、对象与交通事故完全不同。故国家基本医疗保险仍是一套待于完善和补充的一项制度，如保险公司要求在交通事故发生后，与居民和职工工伤医疗标准来核定相关医疗费用，完全缺乏立法依据与司法实践的规定。二是依照《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员”之规定，有关临床诊疗指南的外的医疗费用，保险人可以不予赔偿，关键是因为事故发生后，医疗机构在治疗过程中本身就是临床治疗方式，根本是不可能产生所谓的非临床诊疗费用。如保险人认为医疗机构的相关费用属于非临床诊疗让投保人自行承担，完全单方否定了医疗机构的合理治疗行为，显然有失公平。

（二）保险条款中有关免责条款的效力

    保险合同是最大诚信的合同，保险人和投保人以彼此的互相信任为基础，保险的免责条款决定着投保人的风险和根本利益，对投保人具有重大影响。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定, 保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作出明确说明，即是通常说的特别告知义务，这种告知说明义务也是法定义务。这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是对免责条款内容作出明确解释。如果投保人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有举证责任，保险人还必须提供对有关免责条款内容作出明确说明解释的相关证据，否则该条款不产生效力。即保险人如果未履行明确的告知说明义务，对合同免责条款作出解释说明，就应承担不利的法律后果，保险免责条款无效。

   （三）保险公司为交通事故治疗所用医疗费的合理性提出异议应承担举证责任

 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定,“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性、合理性和合法性有异议的，应当承担相应的举证责任”。依照前述法律规定，如果保险人和投保人就所谓的医保范围外产生的费用发生争议分歧，保险人应当对治疗费的合理性所提出异议来承担举证责任。若没有足够的证据证明该医疗费不属于治疗交通事故伤者必须使用的药品，或者是交通事外治疗伤者本身所患疾病的，则保险人就应该承担相关费用赔付责任。

 三、执业过程中的几点思考

以2014年10月发生于OB欧宝体育网页登录境内的一起交通事故责任保险纠纷为例，受害人王某、驾驶人郭某和保险公司因交通事故中医保范围外的医疗费用赔偿问题对峙法庭，后经法院主持下，最终郭某和保险公司达成一致调解意见，由郭某一人承担保险公司不予认定的王某非医保用药的15%医疗费。但该案的争议焦点仍主要集中在非医保费用是否赔偿、保险合同的免责条款效力和举证责任分配三个方面，因此，笔者认为：

1、保险人不应剔除超过国家基本医疗保险标准的医疗费用。《机动车第三者责任保险条款》虽规定保险人可按照国家基

本医疗保险的标准来核定医疗费用的赔偿金额，但依照相关法规和结合案件情况看，国家虽制定了基本医疗保险制度，保险公司主张的医疗费用按基本医疗保险标准核定，本身具有广泛、不确定性，毫无实际操作意义。同时，依照《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员”之规定，保险人可以根据《交通事故人员创伤临床诊疗指南》剔除超过相关医疗保险标准的费用。但该规定本身缺乏实际操作性，因为患者入院就医后，一般无诊疗常识和资质，无法影响医疗机构的用药行为。在治疗疾病过程中存在各种不可预见的风险和突发情况，医疗机构可以根据病情即使未有关临床诊疗指南进行治疗，并无不当。

2、未作提示或者说明的免责条款不产生法律效力。

保险合同属于法律意义上的格式条款，它是保险公司单方制定的,投保人一定程度上会作出免除自身责任的条款约定。鉴于投保人的相对弱势地位，《保险法》明确规定了保险人有义务就保险合同免责条款向投保人进行告知、提醒，并对免责条款的具体内容作出解释、说明。因此，笔者认为凡是保险人未就保险合同中有关国家基本医疗费用的含义向投保人进行说明，均不产生法律效力，此观点与《合同法》关于格式条款的免责规定是一致的。

3、举证责任应由保险人承担。

依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款关于“赔偿义务人承担举证责任”的规定，笔者认为涉案保险公司除非有证据证明就关于“赔偿按医保标准核定，非医保费用不予理赔”的免责条款向王某履行了告知、解释说明义务，且证明非医保费用不属于治疗必需费用，否则就应当对相关非医保费用进行赔偿。

    综上，医疗保险源自于对未来风险和损失的一种制度分散及转嫁，非医保费用是否应该剔除，实质上就是保险人和投保人利益间的一场博弈。如何充分地发挥法律在这场博弈中的公正裁判作用，于求同存异中找准平衡点，谋求共同发展，是现代保险制度如何生存与发展的重要法制理念。着眼于非医保费用是否应予赔付，如果改变保险公司对此错误理解和适用，更依靠于全社会共同努力和关注。                    (秦锐）